周芳坚教授：这确实是我们经常需要面临的一个比较棘手的问题。临床上我们一般会从以下几方面去考虑。首先是要考虑原发灶的大小其局部的关系，从而准确判断手术的难度以及对病人造成的创伤打击。其次是要考虑减瘤术可能对后续治疗的影响。第三是综合以上两方面想一想，减瘤术能不能给病人带来疾病控制的获益。

在减瘤术的手术方式选择方面，对于肿瘤负荷不太大，以及术者有足够经验的前提下，应该尽量选择微创手术；而对于肿瘤负荷比较大的，可能开放手术更有把握，当然也可考虑先进行术前的全身治疗，实现肿瘤降期而降低手术难度。其实，CARMENA研究的核心问题并不是减瘤术该不该做，而是什么病人可以做以及什么时候可以做，也就是手术病人筛选和时间把握的问题。

周芳坚教授：在即刻减瘤还是术前治疗的选择方面，同样也是要考虑转移病灶和原发病灶的肿瘤负荷。对于寡转移的、手术不太复杂的、全身状态比较好（MSKCC或IMDC预后中危）、术后康复比较快的病人，即刻减瘤术是可以获益的。但转移灶比较多的、手术比较复杂的、对病人造成打击比较大（MSKCC或IMDC预后高危）的情况下，即刻手术可能反而会降低病人的抵抗力，导致术后康复期间出现肿瘤进展。这样的病人我们需要延迟手术，可以先进行术前抗血管生成药物乃至免疫治疗的全身治疗。对于即刻减瘤术的选择，CARMENA、SURTIME等研究已经给了我们非常清晰的认识，临床实践也将越来越规范。

周芳坚教授：目前，肾癌转移灶的局部处理方式包括手术切除、放疗和消融等。首先要考虑的问题是转移部位。因为不同部位的病灶有不同的优先选择。当然，常规放疗对肾癌是不适合的，我们这里所讲的是立体定向调强放疗（SBRT），其靶区的勾画更精准，剂量的分割次数比较大，需要放疗专家的深度参与。消融有冷消融（冷冻）、热消融（射频、微波、激光等）、化学消融等，这类可能相对于肝脏、肺脏等单发、寡转移转移灶比较适合。

举例来说，一例脊柱转移的肾癌患者，是有截瘫风险的，应该优先考虑手术治疗，因为手术既可以清除病灶，还可以恢复脊柱的稳定性。当然如果对骨稳定性影响不大的情况下，SBRT的创伤比较小，也是可以选择的。另外就是像后腹腔等一些毗邻比较复杂，手术难度大的，SBRT的精准靶区勾画也可以实现局部治疗。

周芳坚教授：对于转移性肾癌患者来说，如果不采取多学科协作诊疗的话，其预后是非常差的。要建立一支MDT团队，需要有一批对转移性肾癌的诊疗感兴趣、志同道合的专家，大家奔着一个共同的目标，在以病人为中心的理念指导下，为病人提供最优化的诊疗策略。

我们中山大学肿瘤防治中心的MDT团队就是在这样的理念下进行运营的，可以为转移性患者提供手术、放疗、消融等局部治疗和靶向、免疫等全身治疗，大大改善了转移性肾癌患者的生存预后。比如我们目前总结的100多例转移性肾癌患者的资料显示，在单纯药物治疗下，转移性肾癌患者的5年生存率仅为11%，这和目前的文献报道是一致的；而在MDT参与下，为患者提供局部+靶向治疗，5年生存率达到了46%；而局部+靶向+免疫治疗的5年生存率达到了57%。因此，我认为现阶段要想提高转移性肾癌患者的生存率，必须采用多学科整合治疗的模式和理念。

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