编者按：“第三届泌尿肿瘤多学科综合诊治（MDT）浦江论坛（暨国家级泌尿肿瘤规范化诊治学习班）”于7月7～8日在沪成功召开。本次论坛是国内首屈一指的以MDT为主题的泌尿肿瘤学术交流，泌尿肿瘤领域的外科、肿瘤内科、放疗科、病理科和影像诊断科等学科的顶尖专家共聚一堂，对MDT热点问题进行阐述和讨论。大会主席、复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授就“精准影像引导下的前列腺癌治疗新模式”进行了现场解读。会后，本刊有幸邀请到叶教授介绍前列腺癌的精准影像技术、指南更新和未来聚焦方向。
复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授
一、精准影像技术将改变临床诊疗策略
随着精准医学观念的深入，各学科先进技术的融合，近几年，精准影像技术在前列腺癌诊疗中可谓大放异彩，如PSMA（前列腺特异性膜抗原）标记的精准分子影像核医学技术。PSMA精准影像采取这样的一个分子影像的核医学的探针，可较现有的常规骨扫描和盆腔核磁共振检查提高40%的可切除病灶（前列腺/淋巴结）检出率，使前列腺癌患者的分期更加精准。
叶教授所在复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，早在2015年就启动了这方面的研究工作，现已有300例PSMA检查经验。采访中，他介绍了前期研究中的重要发现：
第一，存在“步进式转移”现象。
研究发现，前列腺癌也存在着与其他恶性肿瘤（如睾丸肿瘤、膀胱癌）类似的“淋巴结步进式转移”，即如“火车”一般可以一站一站地开下去，而不是以往所认为的前列腺癌转移仅仅分成转移和非转移两种情况。发现这一现象的意义在于，步进式转移的这部分患者通过精准的挽救性治疗，可较以前明显提高疗效，达到非常好的治疗效果。
第二，精确分期或可改变初诊治疗策略。
初诊者，既往常规采用骨扫描和盆腔核磁共振分析病灶。研究发现，对于常规手段未发现转移灶的中高危患者，补充PSMA检测，可提高转移灶检出率，精准分期。后续据此相应制定前瞻性的诊治策略，可提高这部分患者的疗效。
第三，改变术后生化复发者的治疗策略。
以往，骨扫描、盆腔核磁共振发现没有转移灶，就千篇一律地给予挽救性放疗，即做盆腔的手术床。但是有了PSMA检测后，发现这部分患者的转移未必局限在手术床，可能存在其他部位的局限性转移，甚至全身性多发转移。对于局限性转移，根据转移部位不同而采取不同的治疗方法，如挽救性手术、挽救性放疗，或者同步补充全身性治疗；一旦发现患者是全身性转移，这时不应给予手术床放疗，而应以全身性的综合诊治为主。
叶教授指出：“无疑，这些重要发现将提升我国前列腺癌患者的治疗效果，甚至会改变整体的治疗理念和策略，对我国临床诊疗具有非常重大的意义。”
二、PSMA检测的进一步目标
PSMA检查提高了病灶检出率，优化了治疗策略，使患者的生存得以改善。未来，叶教授团队将开展前瞻性研究，以进一步验证前期研究中的重要发现，如哪些患者可能存在步进式转移，步进式转移患者是否需要进一步分成亚组，以采取不同的诊断和治疗策略，使疗效获得更大提升。
另外，团队将在全国范围内，推广PSMA这一理念。目前，国内仅有两三家医疗机构的核医学科能够实现PSMA检测。叶教授认为，这一精准影像技术应基于泌尿肿瘤MDT团队的模式在临床实践当中进行推广，而不仅仅依赖泌尿外科医生的临床宣讲。
三、实践指南更新注重筛查和精准诊断
2017上半年，美国泌尿外科学会（AUA）和欧洲泌尿外科学会（EAU）均对前列腺癌诊疗指南做出了更新，采访中，叶教授介绍了其中的更新要点，包括前列腺癌筛查和精准诊断。
EAU指南的更新主要是涉及两个方面：①细化了前列腺癌筛查人群。例如，50岁以上男性、有家族史者45岁以上、45岁以上非裔美国人、PSA＞1 ng/mL的40岁男性和PSA＞2 ng/mL的60岁男性需要开始每年的筛查。②对PSMA-SPECT/CT在前列腺癌分期当中的应用做出了强烈推荐，明显提升了其临床应用价值。
AUA指南也是两点改变：①与EAU一致，更加地推荐PSMA-SPECT/CT用于前列腺癌的精准分期；②更加精准地解读前列腺癌的危险度分期，如分为低危、极低危一组，中危一组和高危一组。基准因素发生了改变，如采取了病理科的5组恶性程度的分类方法，基于PSA和临床分期，使亚组的分层标准更加科学化，且更具有实用性。
四、前列腺癌未来聚焦方向
在谈及前列腺癌领域今后的聚焦方向（研究方向）时，叶教授认为，精准医学可能是未来解决前列腺癌当下治疗和诊断瓶颈的一个有效方法，也将最终解决前列腺癌的现存所有问题，但是需要多长时间、多少成本和精力还是一个未知数。
在精准医学时代最终能解决前列腺癌诊疗瓶颈之前，现有的应该还是基于循证医学，尤其是在中国前列腺癌患者中，开展随机、Ⅲ期、对照临床研究，这会是一个能解决目前状况、提升患者诊治效果的近期或者中期非常奏效的方法。
专家简介
叶定伟教授
复旦大学附属肿瘤医院副院长、泌尿外科主任，中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会候任主任委员、中国临床肿瘤学会常务理事、中国临床肿瘤学会肾癌专家委员会副主任委员、中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组（UCOG）专家委员会主任委员、上海市泌尿外科学会副主任委员、上海市抗癌协会理事长、NCCN肾癌诊治指南中国版编写组副组长、NCCN前列腺癌、肾癌和膀胱癌亚洲诊治共识专家委员会委员、国科金终审专家、亚太前列腺癌学会（APPS）执行委员、亚洲冷冻治疗副主席。
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