王昕教授：新辅治疗后自体组织乳房重建不安全

 

 

我的观点是自体组织乳房重建不安全。这是一个非常有挑战性的辩题，把题目分解来看就是新辅助vs未经新辅助、自体组织重建vs异体重建，主要关键点在于是否安全。对于经过新辅助治疗打击后的患者，自体组织重建和异体重建都存在风险性和安全性的问题，但两害相较取其轻，究竟选择哪种方式重建值得探讨。

 

《乳腺癌诊疗规范（2018）》中提到，“新辅助化疗会增加即刻乳房再造术后皮瓣感染及坏死的发生率”。化疗使人体的免疫功能下降，抗感染力降低，因此化疗期间不适合做任何乳房再造手术，这也是新辅助化疗导致皮瓣坏死及感染发生率增高的原因。这是我国法律法规版的诊疗规范里面关于这个题目的相关提示。

 

《乳腺肿瘤整形预防重建专家共识（2018）》强调了“辅助治疗对重建手术的影响，表现在因为辅助治疗的应用增加了重建手术的并发症”及“新辅助化疗增加了自体皮瓣乳房重建的并发症”。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019）》中虽没有明确提及新辅助治疗和乳房重建的关系，但提到“炎性乳腺癌患者在接受新辅助系统治疗和全乳切除术后，需要尽快接受辅助放疗，若选择进行即刻乳房重建应慎重。”

 

由上述指南、共识指导意见可知，“新辅助后自体组织乳房重建”这一话题虽然出现次数不多，但均有所提及，意在表明重建虽可以做，但会使患者并发症增加，同时对于患者来说也会不安全。

 

2012年发表于SURGERY的一篇文献中提到，新辅助化疗后乳房切除即刻重建，伤口并发症发生率有增高趋势[1]，这一点与指南是一致的。2011年发表于EJSO的文献显示，自体组织重建出现并发症的比例达到了20%以上。结论就是自体重建可以在特定患者中实施[2]，可以做但并不鼓励做，要更多的考虑到并发症和安全性的问题。

 

2006年，Plastic and Reconstructive Surgery上发表的一篇文章同样是以自体组织重建为主，结果显示，总体并发症发生率为27.9%，且新辅助化疗明确增加了轻微并发症的发生率，将新辅助化疗作为并发症独立预测因子[3]。而2019年同样发表在这个杂志上的一篇文献中也提及经过新辅助治疗后的患者，术后并发症推迟了放疗的开始，放疗的推迟有可能就意味着安全性下降[4]。

 

2011年Cancer上发表的文章提到，与辅助化疗前接受手术患者相比，接受新辅助化疗的患者即刻重建的可能性比较小，延迟重建的可能性也不大[5]。这项回顾性研究也从另外一个角度说明了接受新辅助化疗的患者，大多数人不会选择重建。所以，接受新辅助化疗，也是不利于重建的。

 

最后，从逻辑上思考这个辩题。哪类患者需要做新辅助治疗？不可手术、不可保乳患者毋庸置疑，总体来说，肿瘤负荷较重，愈后相对差的患者需要进行新辅助治疗。这些患者在接受新辅助化疗之后很有可能要接受更多的术后治疗，包括更长期的系统治疗（化疗+后续的强化治疗）和更广泛的局部治疗（放疗+更大的切除范围）。对这些患者来说，肿瘤发现的晚，复发转移率自然要高。

 

另外，由于患者接受长期系统化疗、放疗，可能导致术后感染、延迟愈合和皮肤坏死等各种并发症发生。患者复发转移率和并发症发生率会更高，这也是不利于患者安全的。从自体组织的特殊性来看，化疗对于血管脆性产生影响，导致更容易出现缺血坏死。放疗会导致血管管壁僵硬，对皮瓣血运是不利的，所以对自体组织重建来说，放疗也是一个很大的问题。全身系统治疗和局部放疗对于自体乳房重建供区的恢复也同样有影响。

 

综上所述，新辅助治疗后自体组织重建存在一定安全性，因此，指南并不是很推荐，文献也不是很支持。个人建议：1.如果治疗开始就决定进行重建手术，尽量不要做新辅助化疗。因为新辅助是为了缩小肿瘤从而实现保乳，而不是为了重建。2.如果开始选择了新辅助化疗，就安心进行保乳手术，如果无法实现保乳，再另当别论。3.如果新辅助疗效不好，我们要慎重选择自体重建，自体重建需要再切取自身组织。对于患者来说，如果出现了并发症或手术失败，赔了夫人又折兵。总之，我的观点是乳腺癌新辅助化疗以后重建手术，不建议选择自体重建，如果一定要进行重建可以考虑选异体。

 

总结

 

　

关于乳房重建的安全性问题有两个角度。第一，从肿瘤学安全性的角度上来看，如果单纯只比较自体和异体这两种方法，或许不会有太多差异。但是对于总体安全性，异体乳房重建发生率更高，新辅助的患者比未经过新辅助的患者发生率更高。第二，从医疗安全的角度来看，如果未进行重建手术，即使伤口出现了一些症状，患者是比较容易接受的。如果做了重建手术并且出现了一些并发症，患者有可能认为是由于重建带来的。新辅助以后重建不是不可以做，但要慎重地做，慎重地选择患者，慎重地处理这些问题。至于做自体还是异体重建，要因人而异。自体重建的优点是可以更丰满自然，另外绝大多数进行新辅助的患者术后都要进行放疗，放疗对自体组织重建也会有所影响，比如对皮瓣的影响，但影响相对较轻。就乳房重建这个大的话题来说，安全性值得重视，但不能完全摒弃，新辅助后乳房重建是未来手术的道路之一，我们应该要面对困难，克服困难，更好的去解决问题。

 

参考文献

[1]Decker M R， Greenblatt D Y， Havlena J， et al. Impact of neoadjuvant chemotherapy on wound complications after breast surgery[J]. Surgery， 2012， 152(3): 382-388.

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[3]Mehrara B J， Santoro T D， Arcilla E， et al. Complications after microvascular breast reconstruction: experience with 1195 flaps[J]. Plastic and reconstructive surgery， 2006， 118(5): 1100-1109.

[4]Teotia S S， Venutolo C， Haddock N T. Outcomes in Patients Receiving Neoadjuvant Chemotherapy Undergoing Immediate Breast Reconstruction: Effect of Timing， Postoperative Complications， and Delay to Radiation Therapy[J]. Plastic and reconstructive surgery， 2019， 144(5): 732e-742e.

[5]Hu Y Y， Weeks C M， In H， et al. Impact of neoadjuvant chemotherapy on breast reconstruction[J]. Cancer， 2011， 117(13): 2833-2841.

 

 

聂建云教授：新辅治疗后自体组织乳房重建安全

 

 

 

我的观点是新辅治疗后自体组织乳房重建安全。关于肿瘤安全，很多文献都充分说明了这一点，韩国一项研究结果显示关于乳腺癌新辅助治疗以后自体组织重建是安全的[1]。此外，德国的一篇文献也指出局部晚期的乳腺癌患者新辅助治疗后自体重建是非常安全的[2]。2018年发表的一篇文章中指出新辅助治疗后自体组织重建，肿瘤安全且美容效果更好[3]。

 

除回顾性研究外，还有前瞻性研究也证实了新辅助放化疗后重建是安全可行的，甚至有研究表明通过新辅助可提高重建的比例，有望促进同期重建[4]。M.D.Anderson的研究表明新辅助治疗后针对TRAM（转移腹直肌皮瓣）自体组织重建安全可行[5]。发表在International journal of cancer的一篇文献对23.5万患者的病例进行荟萃分析，证实了新辅助治疗并没有增加肿瘤的风险，反而是大幅度提高了自体组织重建的比例，让更多的患者获益[6]。也有些研究做了长时间随访，其中，中位随访时间达到61.9个月的研究，证实了新辅助治疗后自体组织重建的安全性[7]。甚至还有随访时间长达20年的研究，更加充分证明了自体乳房重建的安全性可靠且不会影响任何生存指标[8]。

 

基于以上文献，我们能够总结出，肿瘤的安全性、局部复发或是远期复发、DFS、OS等，并没有因新辅助后自体组织重建受到挑战，无论单中心研究还是荟萃分析、前瞻性研究亦或是回顾性研究，都证实了新辅助后自体组织重建安全性是非常可靠的。

 

关于外科安全的问题，包括组织坏死会不会增加、出血会不会增加、感染会不会增加？王昕教授提出，化疗以后患者免疫力可能会下降，从而增加感染的风险和组织坏死的机会。那么文献是不是真的证实了这一点呢？一项关于949例患者的研究表明，化疗并没有增加即刻重建的感染机会[9]。起码在短期观察的情况下，新辅助化疗并没有增加外科相关的风险[10]。

 

Dana-Farber的一项研究对1997年至2007年665例患者进行了随访，结果显示新辅助与辅助相比，同期重建的外科并发症发生率分别为30%和31%，更加证明新辅助治疗并不增加局部的外科的风险[11]。此外，日本一项临床研究也同样证实了新辅助治疗后同期自体组织重建没有增加感染、出血和皮瓣坏死的机率[12]。哥伦比亚大学的一项关于局部晚期（Ⅲa、Ⅲb）乳腺癌患者的研究提示，新辅助治疗后自体组织重建，DFS、OS和外科相关并发症发生率均无差异[13]。

 

王昕教授提到新辅助化疗可能会影响血管脆性，从而影响组织皮瓣的存活。针对这个问题，数位国内专家意见表示在临床实践中新辅助化疗增加血管脆性对于自体组织重建并非难题。既往文献资料也可证明这一点，新辅助化疗不影响涉及纤维外科的自体组织重建[14]。还有一篇非常有趣的文献，有人质疑不同的医生可能会导致外科相关并发症发生率的差异，所以让同一个医生做171例新辅助后的自体组织重建，结果发现外科相关的问题并没有增加[15]。

 

关于美容效果也有很多文献在证实，新辅助治疗以后同期和Ⅱ期重建相比，复发风险、美容效果、包膜挛缩几乎一样，甚至数值更好[16]。发表在JAMA Surgery的一篇文献共入组6万多病例，其中19258例即刻重建，如此大的病例数也证实了肿瘤安全、外科安全和美容效果是令人满意的[17]。

 

自体重建是否会推迟放疗？对于自体组织重建后放疗时间的推迟主要源自于BMI指数，而不是新辅助化疗[18]。新辅助后自体组织重建安全可行，不耽误辅助治疗，甚至可成为基于这类人群治疗顺序的金标准[19]。

 

关于自体组织重建是否可以用假体替代这个问题，文献证实新辅助治疗后，自体组织重建比假体更有优势。文献对比了3种自体组织和假体，发现新辅助治疗后患者更适合做自体组织重建，假体风险更大[20][21]。也正是基于这样的考量，在Annals of surgical oncology发表的文献建议新辅助放射治疗后立即乳房重建作为乳腺癌的一种新的治疗序列[22]。

 

综上所述，无论是从肿瘤安全还是外科风险的角度看，大量的文献证实乳腺癌新辅助治疗后自体组织重建是安全可行的。主观导向很可能会决定我们的临床决策，当主观导向认为乳腺癌新辅助治疗以后自体组织重建不安全时，会导致过分地强调不安全，因噎废食，让患者错失重建的机会，也让医生错失了成长的机会。想达到重建安全，我们需要在术前精确评估，包括肿瘤方面的评估和患者情况的评估；在术中精细操作，包括整形技术的提高和团队能力的提升；在术后精心管理，包括监测皮瓣血供和规避出血感染。把这些人为因素做好，新辅助后乳房自体组织重建就是一项安全的技术。

 

总结

 

　

自体组织重建一定是未来的趋势，将会被越来越广泛的应用于临床。乳腺癌的发病人群庞大且不乏年轻女性，如果能有一种替代技术，在治疗乳腺癌的同时解决美观问题，对这部分女性来说至关重要。因此，自体组织重建是有需求、有市场的。目前之所以开展的不多一是因为技术壁垒较高，二是大家普遍认为存在一些不安全的因素，包括肿瘤安全、出血感染、皮瓣坏死等。但咨询国内自体组织重建技术较成熟的中心，他们并不认为新辅助治疗会影响到重建的实施，或让技术变得更不安全。大量的文献也从各个角度充分证明了这一点。只要术前进行精确评估、术中精细操作、术后精心管理就能规避风险，使新辅助后自体组织重建安全。

 

参考文献

 

[1]Ryu J M， Park S， Paik H J， et al. Oncologic Safety of Immediate Breast Reconstruction in Breast Cancer Patients Who Underwent Neoadjuvant Chemotherapy: Short-Term Outcomes of a Matched Case–Control Study[J]. Clinical Breast Cancer， 2017， 17(3): 204-210.

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[3]Grinsell D， Pitcher M， Wong S， et al. Immediate autologous breast reconstruction after neoadjuvant chemoradiotherapy for breast cancer: initial results of the first 29 patients[J]. ANZ journal of surgery， 2018， 88(3): E137-E141.

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[8]Monrigal E， Dauplat J， Gimbergues P， et al. Mastectomy with immediate breast reconstruction after neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy. A new option for patients with operable invasive breast cancer. Results of a 20 years single institution study[J]. European Journal of Surgical Oncology (EJSO)， 2011， 37(10): 864-870.

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专家简介

 

王昕

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤外科教研室副主任

乳腺外科副主任医师、研究生导师

美国MD.Anderson肿瘤中心访问学者

北京市青联委员

入选北京科协青年托举计划、北京市优秀人才青年骨干计划等

中华肿瘤“明日名医”奖

北京乳腺病防治学会青委会侯任主任委员

中国研究型医院学会乳腺疾病专业委员会常委

中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委

中国妇幼保健协会青年委员会常委、副秘书长

中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专业委员会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

中国医师协会乳腺医师专业委员会青年委员

中华医学会肿瘤分会乳腺学组青年委员

北京肿瘤学会乳腺外科专委会常委、副秘书长

北京抗癌协会青年理事会理事 

作为主要完成人获北京市科技进步奖、华夏医学奖等

 

 

专家简介

聂建云

博士，主任医师，博士研究生导师

加拿大麦吉尔大学 博士后

云南省肿瘤医院乳腺三科 科主任

云南省高层次人才医学学科带头人

云南省有突出贡献优秀专业技术人才（“省突”）津贴获得者

中国抗癌协会青年理事

中国CSCO乳腺癌专家委员会常务委员

中国CSCO患者教育专家委员会常务委员

中国医促会乳腺疾病专业委员会常务委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

云南省医师协会乳腺癌专业委员会主任委员

云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

主持国家自然科学基金课题3项，国际合作课题、省部级课题及厅局级课题20余项。课题分别获云南省科技进步一等奖、三等奖、云南省卫生科技成果二等奖。发表医学论文50余篇，SCI论文11篇。主编医学专著2部，参编医学专著7部，参与中国《CSCO乳腺癌诊疗指南》的编写。