新辅助治疗由新辅助化疗这一概念延伸而来，而这一概念的提出，与近年来的转化研究进步及相关成果的取得有关，因此，我们需要用动态的、发展的眼光看新辅助治疗这一手段，而不能总是拘泥于某一观点，止步不前。

2020版CSCO BC指南中规定新辅助治疗的适应证为：①肿块较大（＞5cm）1；②腋窝淋巴结转移；③HER2阳性2；④三阴性2；⑤有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。当患者满足以上条件之一时可选择术前新辅助药治疗。

同时，适应证相关注释还明确指出，1、若原发肿物大小2.0～5.0cm之间，应综合其他生物学指标选择是否先行药物治疗。2、大部分CSCO BC专家组成员认同，仅以HER2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。

从以上指南相关规定中我们可以看出，新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定。

新辅助治疗的目的：增加手术机会、获取药敏信息

增加手术机会：

1、降期缩瘤，将不可手术的乳腺癌降期为可手术的乳腺癌；

2、提高保乳率，将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；

获取药敏信息：根据是否达到pCR，筛选出不敏感、预后差的患者，调整辅助治疗方案以改善长期生存。

新辅助治疗目的争议：NCCN指南中提及的新辅助治疗潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，但中国专家对此持审慎态度，认为实际操作过程中，存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将已经证实转移的区域淋巴结进行降期保腋窝作为新辅助治疗的目的。

关于扩大新辅助治疗适应证的讨论：

在2020版CSCO BC 指南征求更新意见时，63%的专家认可pCR是预后替代终点，预期pCR率高的新辅助治疗可能改善患者预后。因此，对于新辅助治疗扩大适应证也进行了相关讨论：CREATE-X研究和KATHERINE研究分别提示，三阴性乳腺癌亚组和HER2阳性乳腺癌新辅助治疗患者，如未达到pCR，可通过强化辅助治疗来改善预后。能否基于这两项临床试验对所有三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者推荐新辅助治疗？

专家组强调：CREATE-X和KATHERINE临床试验是辅助阶段临床试验，仅提示针对新辅助治疗后未达到pCR的患者可以采用辅助阶段强化治疗的策略，不能作为全面扩大新辅助治疗适应证（针对三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者）的依据。

基于分子分型：HER2 阳性乳腺癌可以从新辅助治疗中获益

2014年发表于柳叶刀杂志的CTNeoBC META分析，汇集了12项新辅助治疗的随机对照研究，总计纳入12993例患者，经过汇总分析，该项研究最终对pCR做出了明确定义，并明确了患者进行新辅助治疗的意义。从汇总的数据我们可以看出，pCR与患者的预后密切相关，达到pCR的患者，通常有较好的PFS，甚至OS结果也较好。

双靶联合新辅助治疗方案

NeoSphere研究共纳入417例局部晚期非炎性或早期HER2阳性乳腺癌患者，评价四周期曲妥珠单抗+多西他赛、帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛、帕妥珠单抗+曲妥珠单抗、帕妥珠单抗+多西他赛新辅助治疗后手术，术后辅助化疗的疗效。2012年，该研究结果显示，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛与曲妥珠单抗+多西他赛相比，能显著提高患者的bpCR率（45.8% vs 29%，P=0.0141）。2016年，5年的数据分析显示，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛组与曲妥珠单抗+多西他赛组相比，5年DFS率分别为86% vs 81%，（HR=0.69；95%CI：0.34～1.40），可见无论是pCR还是DFS，联合双靶新辅助治疗都能使患者显著获益。

PEONY研究是一项完全针对亚洲人群的随机、多中心、双盲的安慰剂对照Ⅲ期临床研究，共纳入了329例患者，对比在HER2阳性早期（T2-3，N0-1）/局部晚期（T2-3，N2 or N3；T4，any N）乳腺癌患者在新辅助治疗中帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛与安慰剂+曲妥珠单抗+多西他赛在疗效、安全性及耐受性方面的差异。主要研究终点是tpCR（ypT0/is，ypN0）。研究结果显示：帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛组较对照组tpCR显著提高（39.3% vs 21.8%；P=0.0014）。

TRYPHAENA研究是一项随机多中心的Ⅱ期研究，目的在于比较新辅助治疗FEC同时或者序贯妥妥双靶的疗效、安全性和耐受性。该研究结果显示TCbHP（非蒽环组）和FEC-THP方案（蒽环/紫杉组）下的pCR相似，从而提示我们，新辅助化疗联合或同时序贯妥妥双靶患者疗效无显著差异，去蒽环方案可行。

TRAIN-2研究入组了438例Ⅱ-Ⅲ期HER2阳性乳腺癌患者，LVEF≥50%，既往未接受任何化疗的患者，非蒽环组患者接受9周期紫杉醇+卡铂+HP双靶的治疗，蒽环组患者接受3周期FEC+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗双靶，序贯6周期紫杉醇+卡铂+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗双靶的治疗，新辅助治疗之后所有患者接受手术治疗。旨在评估HER2阳性乳腺癌治疗的疗效和安全性。中位随访49个月，结果提示，蒽环药物的有无对患者生存无显著影响。

基于疗效：从提高pCR率到提高远期生存

KRISTINE研究比较了曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗（TCH+P）与T-DM1+P用于新辅助治疗的疗效及安全性，结果显示，新辅助TCH+P与T-DM1+P相比，有更好的pCR率（56% vs 44%，P=0.01551）。进一步随访发现，对于接受TCH+P达到pCR的患者，其3年IDFS可达97.5%。

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在2020版CSCO BC指南中提出，对于HER2阳性乳腺癌的术前治疗新策略做了如下推荐（图1）。个人认为，两个Ⅰ级推荐，第一时间强调了双靶治疗的意义且在双靶治疗的前提下弱化了蒽环类化疗药物的作用。此外，这两个方案，有较多的循证医学证据，值得在临床进行推广。

图1 HER2阳性乳腺癌的术前治疗策略

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对于HER2阳性乳腺癌患者而言，在新辅助治疗过程用药细节上似乎还存在一些争议，为解决这些问题，我们应正确理解临床试验与临床实践的关系。二者既有区别又有联系，我们在临床实践中不应只照搬照抄某一临床试验的方案设计，应在允许范围内进行适当的变革和创新。总之，临床治疗要牢牢把握新辅助方案服务于临床这一目标，才能在临床治疗中不迷失方向。

专家简介

马力教授

主任医师、教授、博士、第三军医大学博士后

博士研究生导师

河北医科大学第四医院乳腺中心副主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国肿瘤临床学会乳腺癌专家委员会（CSCO BC）委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

河北省肿瘤防治联合会副秘书长

河北省肿瘤防治联合会乳腺癌专业委员会候任主任委员

中国医药教育协会乳腺病专委会河北分会副主任委员

河北省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

河北省抗癌协会乳腺癌专业青年委员会主任委员