李军民教授    上海交通大学医学院附属瑞金医院
　　编者按：2014年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）会议于9月26～30日在西班牙举行，本次会议上淋巴瘤组专家就套细胞淋巴瘤（MCL）的ESMO指南进行了全新的修订，同时形成了第一个针对MCL的国际指南。该指南对初发MCL的诊断和治疗以及复发难治的MCL的挽救治疗进行了全面的梳理。《肿瘤瞭望》特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院李军民教授对《ESMO临床实践指南：套细胞淋巴瘤（2014版）》更新内容进行解读。
　　一、MCL诊断
　　指南重申了对于分子学和细胞学诊断的重要性，要求除了对肿瘤细胞形态学诊断外，还需要通过cyclin D1 的表达或 t(11;14) (q13;q32) 易位对MCL 进行诊断。而对于部分少见的cyclin D1阴性的患者，Sox-11可帮助临床诊断MCL。对于惰性 MCL的诊断以往通过病程缓急进行判断，新的指南指出对于低KI-67或Sox-11阴性的患者，可能意味着患者有着缓慢的疾病进展。笔者认为目前淋巴瘤的诊断正向着急性白血病“MICM”的诊断思路靠近，更多的基因和染色体异常被发现与淋巴瘤发生和预后相关，这要求临床医生将实验室的发现与疾病临床特征相联系，进一步精确地诊断MCL。
　　二、MCL治疗
　　对于MCL的治疗，新的ESMO指南将患者分为年轻和老年患者两个群体。对于年轻患者，虽然目前仍没有找到可以治愈疾病的化疗方案，但是大剂量化疗包括ASCT在内被证实可以提高患者的缓解率并得到满意的生存质量。此外，指南中特别强调大剂量阿糖胞苷对年轻患者的治疗效果，对于部分能耐受大剂量化疗的患者而言，R-CHOP联合大剂量阿糖胞苷，续以大剂量巩固治疗或ASCT，是一个全新的尝试。同时R-HyperCAVD或R-CHOP 和 R-DHAP交替方案都被用于年轻MCL患者的治疗。而来那度胺联合利妥昔单抗用于ASCT后的维持治疗的研究正在进行。笔者认为目前对于MCL的治疗并没有一个统一的标准，而现有的文献表明更大剂量的化疗对患者预后有着积极的影响。在中国，R-CHOP方案续以ASCT的治疗方案可能会被大多数临床医生采纳，而大剂量阿糖胞苷的使用需要更多的循证医学证据加以证明。对于老年MCL患者，指南明确了R-CHOP和BR（苯达莫司汀联合美罗华）两个治疗方案。而对于复发难治的患者，除了进行ASCT外，指南推荐尝试一些新的靶向药物。
　　三、靶向药物
　　2014ESMO套细胞淋巴瘤指南就一些新的靶向药物进行的梳理。指南集中比较了已经上市的药物，例如硼替佐米、ibrutinib、来那度胺、西罗莫司、GA101、90Y-ibritumumab tiuxetan等药物对于复发MCL患者的治疗效果，涉及NF的治、mTOR、BCL-2、免疫调节等多个靶点或通路。根据指南提供的数据，BCL-2抑制剂ABT-199，以及硼替佐米联合利妥昔单抗+地塞米松的方案对于复发MCL患者效果最好，而西罗莫司是目前唯一被批准用于复发或难治 MCL 的药物。目前免疫治疗联合靶向药物治疗是国际上的热点，各大医药公司也在全力进行相关的临床研究。但必须强调这些治疗方法仍在做Ⅰ期或Ⅱ期的临床试验，疗效尚未完全确定，在中国更没有相应的研究正在进行。对于这些新型靶向药物，笔者建议在进行大规模的Ⅲ期临床试验前谨慎使用。
　　新的ESMO套细胞淋巴瘤指南的确为广大血液科临床医生对MCL的诊断和治疗提供了新的建议，但确实有些地方还存在争议，例如PET/CT的评估价值、复发MCL的靶向药物使用时机等。笔者认为欧洲正在进行的更多Ⅲ期临床试验可能可以回答这些争议，同时也建议中国血液科同仁有机会也要积极参与到大型国际临床中心，时机成熟后更可以发起全国多中心临床研究，向世界发出中国在套细胞淋巴瘤上的声音，制定属于中国的套细胞淋巴瘤临床指南。