初治IV期乳腺癌是否要手术干预

　　初治IV期乳腺癌是不可治愈的疾病，治疗主要目的是为了缓解症状，提高患者生存质量和延长患者生存期。初诊为IV期乳腺癌（任何T、任何N、M1）患者，原发病灶有没有必要进行手术干预？《中国晚期乳腺癌诊治专家共识（2016版）》中提到：初治IV期乳腺癌患者切除原发病灶能否获益尚有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。由于目前证据均来自回顾性研究，存在选择性偏倚，因此，最终结果有待前瞻性临床试验进一步证实。

　　临床研究对比

　　一项来自土耳其评价原发灶手术对IV期乳腺癌OS影响的MF07-01研究在今年的ASCO大会上进行了报告，这是一项评价有远处转移的IV期乳腺癌是否需要手术局部处理原发灶的III期临床随机对照试验，274例IV期乳腺癌患者，其中138例入LRS组，其先行局部手术处理（行乳房全切或保乳＋SLNB或ALND，保乳术后常规配合全乳房照射）再行化疗，130例入ST组，行化疗（原发灶局部不处理），该研究的主要研究终点为OS，次要研究终点包括评价和比较两组方案的安全性、患者DFS和生活质量。两组患者在年龄、BMI、肿瘤大小和类型、组织分级、转移情况方面无明显统计学差异。随访3年，二组生存率无显著差异（LRS组vs ST组＝60% vs 51%，P＝0.5），但随着随访时间延长，LRS组5年总生存率（41.6% vs 24.4%）及中位生存期（46个月vs 37个月）显著优于ST组，且亚组分析发现，LRS组中激素受体阳性、HER2无扩增、年龄小于55岁、仅有骨转移亚组患者OS明显高于ST组。研究结果表明，激素受体阳性型、HER2无扩增型、单纯骨转移和小于55岁的患者，更容易从先局部手术治疗再系统治疗中获益。

　　今年ASCO大会上另一项来自美国波士顿的TBCRC013多中心前瞻性研究，其主要也是评估IV期乳腺癌原发灶手术治疗对生存期的影响，共入组127例乳腺癌患者，15例为进行原发肿瘤手术治疗后3个月内出现转移的患者（B队列），112例为乳腺癌远处转移患者（A队列），均接受一线全身系统治疗，结果显示，84%（94/112）患者对一线治疗有效（包括部分缓解、完全缓解、远处转移病灶稳定），其中39例一线有效患者选择了原发病灶手术。研究结果发现A 队列 3 年 OS 为 70%，一线治疗有效患者3 年 OS 为 78%，无效者 3 年 OS 为 24%，其中一线治疗有效选择手术治疗患者3年OS为77%，一线治疗有效未手术治疗患者3年OS为77%，P>0.05。

　　MF07-01和TBCRC013实验，两个相似却又似乎矛盾的研究结果如何解读？MF07-01实验外科局部治疗在前综合治疗在后，旨在外科减瘤后再行综合治疗，结果提示，外科降低肿瘤负荷可能会对后续综合治疗产生积极作用；而TBCRC013实验中综合治疗在前，有效后再选择外科局部处理，旨在全身治疗有效的情况下进行乳腺癌原发病灶的切除，结果提示，乳腺癌多发转移病灶同时存在，因而，乳腺癌病灶局部手术治疗在全身治疗获益的情况下可能并不能提高晚期乳腺癌患者的预后。

　　总结及展望

　　初治IV期乳腺癌原发病灶的手术干预主要目的在于缓解症状，综合治疗方案的选择才是其治疗的关键。临床研究中，TBCRC013实验的OS高于MF07-01实验，这提示大家，综合治疗前要考虑是否先减瘤，MF07-01实验表明：激素受体阳性型、HER2无扩增型、单纯骨转移和年龄小于55岁的患者，更容易从先局部手术治疗再系统治疗中获益。乳腺癌骨转移本身不直接威胁生命，如未合并内脏转移，患者生存期相对较长，TBCRC013实验并未分析单纯骨转移和年龄小于55岁这两个亚组因素对OS的影响，且TBCRC013实验仅入组127例晚期乳腺癌患者，行亚组分析后结果是否可靠还有待验证。

　　综合以上两项研究结果得出： 1) 初治IV期乳腺癌，综合治疗是关键；2)原发病灶的手术干预主要目的在于缓解症状；3) 原发病灶是否手术干预在大规模临床数据和指南出台前，需具体问题具体分析，对于部分预后较好的IV期乳腺癌患者，不排斥“治愈性”局部手术干预， 尤其是肿瘤负荷小、预后好的患者，局部手术干预是可以改善患者生活质量，并在一定程度上提高患者生存率；4)期待更多IV期乳腺癌患者临床实验数据，特别是亚组分析数据，MF07-01和TBCRC013实验只是一个开始，更期待中国IV期乳腺癌人群的数据。

　　专家简介：金锋教授，中国医科大学附属一院乳腺外科主任，主任医师，博士研究生导师，中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员，中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员，中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师学会乳腺癌专业委员会常委，辽宁省抗癌协会理事，辽宁医学会肿瘤分会副主任委员，辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长。