福建医科大学附属协和医院胃外科于2015年1月启动了一项关于腹腔镜脾门淋巴结清扫的RCT，全称为进展期胃中上部腺癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的临床疗效随机对照研究（Randomized Controlled Trials on Laparoscopic Spleen-Preserving No.10 Lymph Node Dissection for Upper-Middle Advanced Gastric Cancer），旨在探讨对于胃中上部腺癌患者行脾门淋巴结清扫的疗效性及安全性等问题，为临床决策提供高质量的循证医学依据。

课题背景

　　日本胃癌处理规约规定，对于进展期胃上部腺癌，行全胃切除、D2淋巴结清扫时，必须清扫脾门淋巴结[1]。然而，清扫脾门淋巴结能否为这类患者带来生存获益，目前缺乏相关的研究证据。根据文献报道，进展期胃上部腺癌脾门淋巴结转移率9.8%至20.9%之间[2]。

　　2002年，日本学者启动了一项多中心RCT（JCOG 0110 trial）[3]，研究对象为进展期胃上部腺癌需行全胃切除的患者，比较了联合脾脏切除与否对生存的影响，但并未直接比较清扫脾门淋巴结者与未清扫者之间的生存差异。在该项研究中，保脾组脾门淋巴结的清扫是选择性的，而切脾组则清扫了脾门淋巴结，两组间的生存差异并无统计学意义。以上结果提示，脾门淋巴结的清扫并非适用于所有需行全胃切除的进展期胃上部癌患者。

　　在我国，福建医科大学附属协和医院胃外科对于脾门淋巴结清扫的研究走在前列。该中心于2010年开展该项技术，并于2011年率先报道该技术[4]。自2012年1月起，该中心已经对进展期胃中上部癌常规施行脾门淋巴结清扫。同年，他们发表了“左侧入路的腹腔镜脾门淋巴结清扫”的相关SCI论文，是全球第三个报道该技术的中心[5]，并对该技术进行了推广。2014年，首次总结和提出了“黄氏三步法”[6]。所谓的“黄氏三步法”，包括如下三个步骤：⑴脾下极区域淋巴结清扫，⑵脾动脉干区域淋巴结清扫，⑶脾上极区域淋巴结清扫。除此之外，该中心还开展了脾门区血管及应用解剖学研究，探索了腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的适应证以及该技术的安全性和难度评分系统，同时开展学习曲线的研究，探索“黄氏三步法”的优势等。2012年至今，该中心已就相关问题发表了13篇SCI论文，并有3篇论文在投。

　　2012年1月至2013年12月，该中心已连续对346例进展期胃上部腺癌患者实施了腹腔镜脾门淋巴结清扫术[7]，结果显示，第10组淋巴结有转移者35例，转移率为10.1%。腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术具有切口小，创伤少的优点，且能够保留原位脾脏，手术时间短，同时亦可达到安全彻底地清扫第10组淋巴结的目的。然而，目前脾门淋巴结清扫对于进展期胃中上部癌患者的疗效性尚无定论，使得本研究的设计与实施极具临床指导意义。

研究方案

　　本研究为开放性设计，主要目的为探讨对于局部进展期胃中上部腺癌患者，包括脾门淋巴结的D2淋巴结清扫在近期及远期肿瘤学疗效方面是否优于不包括脾门淋巴结的D2淋巴结清扫。入组患者被随机分为A组（即研究组，行包括脾门淋巴结的D2淋巴结清扫）和B组（即对照组，行不包括脾门淋巴结的D2淋巴结清扫）。根据既往的文献报道，假设研究组与对照组的3年无病生存率相同，采用平衡设计，考虑可能的剔除与失访病例，每组所需样本量为268例。主要研究终点为3年无病生存率。次要研究终点包括：⑴早期并发症率及手术死亡率；⑵3年总生存率；⑶3年复发类型；⑷切脾率；⑸脾血管损伤发生率；⑹术后早期恢复过程；⑺术中情况；⑻术后营养状况及生活质量；⑼炎症和免疫反应。

　　本研究的纳入标准为：⑴年龄介于18至75岁之间；⑵胃原发病灶经内镜活检组织病理诊断为胃腺癌；⑶术前分期为局部进展期胃中上部癌（T2-4aN0-3M0， 根据第7版AJCC分期）；⑷术前检查未见远处转移，肿瘤无直接侵犯胰腺、脾脏等器官；⑸术前 ECOG评分为0或1分；⑹术前ASA评分I-III；⑺患者已签署知情同意书。排除标准为：⑴妊娠或哺乳期妇女；⑵患有严重精神疾病；⑶上腹部手术史（腹腔镜胆囊切除史除外）；⑷胃部手术史（包括针对胃癌的 ESD / EMR）；⑸术前影像学检查提示区域融合肿大淋巴结（最大径≥3cm）；⑹5年内有其他恶性疾病史；⑺已实施新辅助治疗；⑻6个月内有不稳定性心绞痛或心肌梗塞，或脑出血、脑梗塞病史；⑼1月内有持续全身皮质激素治疗史；⑽需要进行其他疾病的同期手术治疗；⑾胃癌合并症（出血、穿孔、梗阻）而需要急诊手术；⑿肺功能检查FEV1<预计值50%。剔除标准为：⑴术中/术后证实为M1的病例；⑵术中/术后证实为T4b期，或侵犯十二指肠的肿瘤；⑶术中证实区域淋巴结融合成团，或包绕重要血管无法确保R0切除；⑷需要进行其他疾病的同期手术治疗；⑸入选后，术前突发严重合并症（不能耐受手术或麻醉），不适合或不能按计划实施该研究的治疗方案；⑹入选后，患者病情变化，经主管医生确认需行急诊手术；⑺患者在进入本研究后的任何阶段，因患者个人原因，主动要求退出或中止治疗；⑻被证明实施了违反本研究方案的治疗。

研究进展

　　该研究已完成了RCT注册（ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02333721）。其临床启动会于2014年12月31日召开，并于次年1月3日入组了第一例患者。计划月入组14.9例，目前实际月入组10.3例。截止2015年11月30日，已入组112例患者（试验组54例，对照组58例），占计划总入组人数的20.9%，仍需424例才能完成入组计划。

　　附：该研究的技术路线图

　　参考文献：

　　1. Gastric Cancer. 2011; 2: 113-23.

　　2. Monig SP et al. J Surg Oncol. 2001; 2: 89-92.

　　3. Sano T et al. Jpn J Clin Oncol. 2002; 9: 363-4.

　　4. 李平 et al. 中华外科杂志. 2011; 9: 795-8.

　　5. Jia-Bin W et al. World J Surg Oncol. 2012; 241.

　　6. 陈起跃 et al. 中华消化外科杂志. 2015; 3: 187-91.

　　7. Huang CM et al. Plos One. 2014; 9: e108480.