编者按：2015年，消化内科学在疾病的诊断、检查和治疗方面都有了相当大的进展。Medscape总结了今年胃肠学领域知名杂志的10篇重要的文章，给胃肠病临床实践提供了新的指导意见。

1、Lancet：伴中度胆结石的胰腺炎患者应何时行胆囊切除术？

　　尽管指南和外科学教材都推荐伴中度胆结石的胰腺炎患者在住院期间立即行胆囊切除术，然而美国大多数患者往往在出院几周后才接受手术。

　　2015年Lancet杂志发表一项研究比较初次住院期间接受胆囊切除术与出院后数周（平均4周）的区别发现，首次住院手术组的胆结石相关并发症（包括复发性胰腺炎）和死亡率明显低于延迟组（5% vs17%），此外，两组在住院时间和手术并发症方面并无差别。

　　该研究表明，伴有中度胆结石的胰腺炎患者目前普遍接受延迟胆囊切除术与即刻手术相比，胆结石相关并发症和胰腺炎复发的风险更大。广大外科医生应该关注该研究并积极建议这部分患者及早进行胆囊切除术。

2、Gastrointest Endosc：患者的筛选标准是否影响腺瘤检出率（ADR）？

　　患者行结肠镜检查过程中获得的腺瘤检出率（ADR）是最佳预测间期结肠癌发生发展和相关死亡率风险的质量参数。ADR的定义为首次结肠镜筛查检测并切除一个或多个常规腺瘤的年龄≥50患者的百分。虽然结肠镜检查的基准很明确，但对于那些患者（尤其是有腺瘤史或高危因素，如家族史等病史）应该纳入ADR的标准仍然存在一些疑惑。

　　Gastrointest Endosc去年发表一项研究分析整体人群不同的排除标准对ADR的影响。研究人员对20000多例结肠镜检查做了评估发现，年龄是一个显著的影响因素，年龄<40岁患者ADR为11.4％，年龄<50岁患者ADR为19.3%。

　　报告质量比较基准数据时，ADR排除标准的定义非常重要。肠胃科医师报告ADR时应确保ADR的筛选标准与最新的定义一致。

3、Gut：粪便血红蛋白的量可以预测患者的间期结直肠风险

　　指南推荐做过结直肠癌筛查的患者10年后再行结肠镜检查，其他的辅助检测手段如大便隐血检测并不做推荐。然而现实是，如果一位患者发现了大便隐血试验阳性，他的胃肠病医生往往建议他再做一次结肠镜检查。随着粪便免疫组化验查（FIT）的普遍，粪便隐血试验因饮食因素导致的假阳性率有所下降，然而其他非肿瘤异生物导致的隐血因素仍然不能排除。评估一位患者是否需要再次行结肠镜检查对胃肠病医生来说仍是一项难题。

　　来自台湾的一项结直肠筛查项目的数据显示，粪便血红蛋白量有助于预测结直肠癌发病风险。3000多例FIT检查阳性、以前作为结肠镜检查的患者中，162例后来诊断为结直肠癌患者。亚组分析发现，与结直肠癌最相关的风险预测因子是胃肠镜ADR（腺瘤检出率）<15%（风险相关率3.09），基线筛查为晚期腺癌（1.87）和高粪便血红蛋白量（100-149 μg Hb/g，RR=2.55， 150 μg Hb/g，RR=2.74）。

　　该研究给胃肠病医生提供了重要的参考，以前接受过结肠镜检的患者后期发现FIT阳性应该考虑再次行结肠镜检查，尤其是哪些ADR检出率较低的机构中。如果发现了该研究中提到的多种结直肠癌风险因素，那么应建议患者再次做结直肠癌检查。

4、Open Heart：氯吡格雷联合质子泵抑制剂（PPIs）是否安全？

　　关于使用质子泵抑制剂（PPIs）联合氯吡格雷与其潜在的心血管相关危害的争论由来已久。尽管双联抗血小板治疗是冠状动脉支架置入术后的标准治疗，然而众所周知，这些药物增加了胃肠道出血的风险。因此，考虑为患者行PPI联合治疗时应慎重考虑，权衡利弊。

　　由于需要心脏支架置入术和抗血小板治疗患者的比例很高，而一些药物回顾性研究又提出PPI的使用和心肌梗死风险之间潜在的因果关系，最近一项关于PPI与氯吡格雷联合使用的回顾性荟萃分析结果广受关注。

　　该研究对近215000例接受氯吡格雷治疗的患者进行了调查，其中34％也接受了PPI治疗。汇总分析表明，接受两种药物患者比氯吡格雷单用的患者的死亡率、心肌梗死、支架内血栓形成和脑血管意外事件显著较高。然而，当进行心血管疾病危险因素分层协变量分析并限制于三项随机对照试验和五个倾向匹配队列研究时，这些结果都没有统计学差异。尽管如此，氯吡格雷和质子泵抑制剂联合使用和上消化道出血风险降低显著相关。

　　目前有很多接受抗血小板治疗的心血管疾病患者使用质子泵抑制剂增加心肌梗死风险的报道，然而这些都是由于选择性偏倚和研究组之间的基线特征差异导致的。这篇研究给临床医生提供了比较可靠的参考，在适当的时候应忽略可能增加的心血管不良事件或缺血性疾病风险，考虑使用质子泵抑制剂减少这些患者上消化道出血风险或治疗胃酸相关症状。

5、Gastroenterology：研究证实减肥可以改善脂肪肝

　　目前在临床上NAFLD（非酒精性脂肪肝）患者的治疗方法有限，也没有获批的治疗药物。指南建议维生素E可能会对非糖尿病患者有益，此外，有人建议每日喝三杯或更多煮咖啡可能对包括NAFLD等肝纤维化疾病有效。虽然大多数临床医师建议通过减轻体重改善NAFLD，但相关的研究证据很少。

　　近来一些前瞻性研究中，研究人员评估通过改变生活方式（饮食，运动）和减肥手术达到减肥的效果后肝组织学的改善。

　　第一项研究中，25％的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者痊愈， NAFLD活性评分降低了47％，且19％的患者出现了纤维化消退。减重程度与NASH的组织学改善相关，体重减轻≥5％的患者肝组织学改善明显，体重减轻≥10％的患者尤甚（90％NASH痊愈和45％纤维化消退）。

　　第二项研究中，患者分别进行了基线和减肥术后一年的身体评估。身体质量指数（BMI）显著减少（49kg/m2减至37 kg/m2），85％的NASH患者痊愈和34％的患者纤维化降低。

　　这些数据证实，体重减轻（甚至仅减轻5％），可以改善NASH，体重减轻越多，肝组织学改善越明显。有了这些循证学证据，临床医生现在可以自信地向NASH患者宣传减肥的效果了。

6、Aliment Pharmacol Ther：PPI长期使用安全吗？

　　质子泵抑制剂由于常用于治疗慢性疾病，通常需要长期使用，有人担心这类药物长期对胃PH的作用会影响维生素和矿物质的吸收，尤其是钙（以及相关的风险为骨折）、镁、铁和维生素B12。

　　2015年Aliment Pharmacol Ther.发表的一项前瞻性研究比较了GERD（胃食管反流病）患者长期使用质子泵抑制剂（奥美拉唑或埃索美拉唑）治疗或抗反流手术的安全性。SOPRAN研究评估了298例患者PPI治疗12年和抗反流手术10年的不良事件。LOTUS研究入组514例患者，两组平均治疗时间5年以上。研究结果显示，两组铁、铁蛋白、维生素D或者维生素B12的实验室指标无明显差异变化，肿瘤和心血管事件的发生率也相似。

　　这些前瞻性的随机试验数据表明，长期使用PPI安全性较好，这有益于医生回答患者的咨询，然而长期使用PPI还是需要慎重。

7、Ann Intern Med：丙型肝炎的新型治疗方案

　　sofosbuvir/ ledipasvir联合治疗已成为丙型肝炎的标准治疗。然而临床研究者正不断努力研发一种更为安全、有效且耐受性良好的口服治疗药物，同时避免干扰素和利巴韦林的副作用。

　　2015年Ann Intern Med.杂志发表了一项为期12周的III期临床试验结果，评估联合grazoprevir（NS3 / 4A蛋白酶抑制剂，100 mg）和elbasvir（NS5A抑制剂，50 mg）在1、4或6型丙型肝炎病毒感染患者中的疗效和安全性。总体持续病毒学反应率为95％，6型丙型肝炎病毒感染患者反应率80％（10例）。无论患者有无肝硬化，持续病毒反应没有差异，且没有出现任何显着显著不良副作用。

　　显然，我们已经远离了干扰素和利巴韦林治疗HCV所带来的不良耐受反应，且希望很快会出现另一种单药疗法替代sofosbuvir / ledipasvir。

8、Ann Intern Med：重口味！粪便菌群移植（FMT）治疗炎症性肠病

　　初始感染难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）的患者复发率为15％-30％，且以后每次发作后的复发风险增加。粪便菌群移植（FMT）似乎是目前复发性CDI患者有效且相对安全的一种治疗方法，越来越多地被运用于临床实践和学术研究。

　　粪便菌群移植（FMT）—顾名思义，就是将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的治疗。该操作过程可以使用的移植物包括新鲜粪便、冻存粪便（现演变为胶囊形式）或者从正常粪便菌群中提取、加工和生物合成的微生物组合体。

　　2015年Ann Intern Med.发表了一项FMT疗法在复发性CDI中疗效的荟萃分析结果，虽然该综述纳入了一些水平较差的研究在内，综合分析（两个随机对照试验和21个病例）FMT治疗复发性CDI结果显示，与普通疗法30％-80％的成功率相比，该疗法在复发性和难治性CDI中的有效率分别为85％和55％。

　　通过OpenBiome可以高度筛选供体库，方便了FMT的供源。由于该疗法的有效性、便利性、安全性和良好的经济花费，所有复发性CDI患者都应考虑FMT疗法。虽然关于FMT还存在一些未解决的问题，而这个研究告诉我们，临床医生对FMT治疗的高度兴趣是合理的。

9、Am J Gastroenterol：美国胃肠病学（ACG）指南关于Barrett食管做了哪些修改？

　　减少Barrett食管（BE）患者发展为食管腺癌（EAC）风险一直以来广受关注。内镜消融治疗已被证明是适用于BE不典型增生甚至是早期EAC患者的安全和有效的治疗方法。

　　美国胃肠病学指南关于内镜消融治疗专题重点包括以下内容：

　　低度不典型增生的BE患者建议扩大使用内镜消融术；

　　非不典型增生的BE患者及内镜下黏膜切除后没有发现不典型增生的患者不建议行内镜消融术；

　　内镜下黏膜完全切除后发现低或高度不典型增生病变的患者建议行内镜消融术。

　　该指南另一个值得关注的变化是建议伴有GERD症状妇女不做EB常规筛查。该指南不建议对没有多重危险因素，如年龄> 50岁、白人、慢性或频繁的胃食管反流病、向心性肥胖、腰围>88厘米、吸烟或者或证实BE或EAC家族史的患者做BE内镜筛查。

　　有人将对于GERD妇女做BE筛查的临床应用价值与理论上在男性中常规筛查乳腺癌做比较。相信该指南对于需要评估BE病人的临床医生来说有一定的指导价值。

10、Gastroenterology：如何对乙肝病毒患者根据风险分类进行治疗？

　　接受抗病毒治疗的乙肝病毒（HBV）患者免疫抑制之后有明确的复发风险。近来越来越多的证据表明，复发的风险具体取决于免疫抑制治疗的给药类型。

　　美国胃肠病学会指南为临床医生们提供了评估风险以及何时开始抗HBV治疗的具体方向以及免疫抑制剂都停用后抗病毒药物的具体使用时间。指南按风险分层，重点内容如下：

　　高危病人（预期HBV再发概率： > 10％）：

　　使用B细胞杀伤药物（例如，利妥昔单抗，ofatumumab）治疗的HBsAg阳性/抗- HBc阳性患者；

　　使用蒽环类衍生物（例如，阿霉素，表阿霉素）治疗的HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者；

　　使用中等剂量（10-20 mg每日强的松或等量）或高剂量（> 20mg每日泼尼松或等量）皮质类固醇处理≥4个星期的HBsAg阳性/抗HBc阳性患者

　　建议：免疫抑制剂治疗停药后继续乙肝抗病毒治疗至少6个月（如B细胞杀伤药物则至少12个月）。

　　中危患者（预期HBV再发的概率：1％-10％）：

　　肿瘤坏死因子α抑制剂（例如，etanercept， adalimumab， certolizumab， infliximab）治疗的HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者

　　其它细胞因子或整联蛋白抑制剂（如，abatacept， ustekinumab， natalizumab， vedolizumab）治疗的HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者

　　酪氨酸激酶抑制剂（如，伊马替尼，尼洛替尼）治疗的HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者

　　低剂量（<10 mg每日强的松或等量）皮质类固醇≥4周治疗的HBsAg阳性/抗HBc阳性患者

　　中等剂量（10-20 m g每日强的松或等量）或高剂量（> 20mg每日泼尼松或等量）皮质类固醇处理≥4个星期的HBsAg阴性/抗HBc阳性患者

　　蒽环类衍生物处理（例如，阿霉素，表阿霉素）的HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者

　　建议：给予抗病毒治疗，而非监测复发。免疫抑制剂治疗停药后继续治疗6个月。

　　该指南对于给予胃肠病患者免疫抑制或免疫调节药物治疗的临床医生来说提供了具体的风险预测和治疗建议，是极佳的治疗指导。