随着外科技术的飞速发展，前列腺癌的手术指征正在逐步拓宽，许多以往被认为是手术“禁区”的局部晚期患者也可选择手术治疗，但切缘阳性及复发风险较高。在雄激素剥夺治疗（ADT）、新型内分泌治疗（NHT）、立体定向放疗（SBRT）等治疗手段越来越丰富的同时，这些综合治疗手段也被引入前列腺癌新辅助治疗领域，以提高手术切除成功率和改善患者预后。本期“百家泌闻”栏目中，我们邀请了山东大学齐鲁医院史本康教授和重庆医科大学附属第一医院苟欣教授，一起分享前列腺癌新辅助治疗的实践经验和研究进展。
苟欣教授：前列腺癌新辅助治疗的研究探索
我国大约20%～35%的初诊前列腺癌患者处于高危局部进展期，即便接受根治性治疗后仍易出现肿瘤复发，尤其对于极高危局部进展性前列腺癌，术后3年内生化复发率可达到50%。新辅助治疗有助于降低肿瘤分期、降低切缘阳性率。苟欣教授进一步向我们介绍了前列腺癌新辅助治疗方案的一些研究探索。
首先，新辅助内分泌治疗包括新辅助雄激素剥夺疗法（ADT）和ADT联合新型内分泌治疗（NHT），国内有小样本（n=31）研究显示，戈舍瑞林联合阿比特龙新辅助治疗，共有29例（93.5%）达根治水平（术后6周TPSA<0.2 ng/mL），其中4例（12.9%）达到病理完全缓解（pCR）和微小残留病变（MRD）[1]。第二，在新辅助ADT基础上可以联合多西他赛等化疗，III期CALGB 90203研究显示，ADT联合多西他赛新辅助治疗的术后切缘阳性率、淋巴结转移率与病理T分期均有显著下降，尽管没有患者达到完全病理缓解（pCR），且3年无复发生存率也没有显著改善（0.89 vs.0.84，P=0.11）[2]。第三，很早以前就有新辅助放疗的研究探索，近年来则有新辅助ADT联合核素放疗的探索，例如2023年EAU大会报道的I/II期LuTectomy研究显示ADT＋177Lu-PSMA-617新辅助治疗的组织学缓解率为80%，虽然没有患者获得pCR[3]。
尽管新辅助治疗的理念逐渐被临床所接受，但前列腺癌新辅助治疗仍存在一些挑战[4-5]。首先，目前我们主要选择复发高危的前列腺癌患者进行新辅助治疗，但国内外有关“高危”的定义没有统一标准（如下表）。其次，前列腺癌新辅助内分泌治疗尚缺乏标志物/替代终点。新辅助内分泌治疗后的完全病理缓解（pCR，大约为10%）率仍然较低，达到pCR与未达到pCR的患者生存预后是否有显著差异，目前尚不确定；早期疾病阶段存在去势抵抗性或快速治疗诱导的去势抵抗，都可能导致新辅助治疗的pCR效果不佳，因此也有研究使用最小残存疾病（MRD）等作为前列腺癌新辅助治疗的评价标志物。苟欣教授认为，尽管新辅助治疗研究尚未看到生存获益，但其在病理降期等肿瘤学方面的获益是明确的，未来应该引入更加多维的评价指标，除了短期或远期的疗效指标，还应该包括患者满意度、功能结局和生活质量评估等。
△不同高危前列腺癌的定义
苟欣教授指出，新辅助治疗是前列腺癌的综合治疗手段之一，也是前列腺癌全程管理的重要一环。临床医生在此过程中应该具有“全局观”。
对于早期疾病而言，我们的治疗目标是达到治愈，患者基本上可以回归他们的社会角色、家庭角色，过上普通人的生活，其生活质量是晚期疾病患者难以企及的。早期新辅助治疗、辅助治疗的目的正是为患者创造治愈疾病的条件。新辅助治疗同样也涉及ADT，患者如果能够完成足疗程的ADT，有助于最大程度获得病理降期、手术成功率，因此需要为患者提供方便、可及的新辅助ADT，同时密切监测患者治疗期间的不良反应，以避免对手术耐受性造成影响。对于晚期疾病患者而言，我们的治疗目标是延长生存期、提高生活质量。随着治疗技术的发展，晚期前列腺癌已经成为可以长期控制的“慢性病”，我们也越来越关注提高患者的生活质量以及长期的治疗体验。以大家最为常见的雄激素剥夺疗法（ADT）为例，大多数晚期前列腺癌患者需要接受长疗程乃至终身ADT，我们希望患者能够适应和耐受这种长期治疗，为前列腺癌综合治疗打下稳定的基础。
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参考文献：
1.文思杰，蔡燚，陈敏丰.戈舍瑞林联合醋酸阿比特龙新辅助治疗局部进展期前列腺癌的临床分析（附31例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，2022，37（10）：735-738.DOI：10.13201/j.issn.1001-1420.2022.10.002.
2.Zhao B，Yerram NK，Gao T，Dreicer R，Klein EA.Long-term survival of patients with locally advanced prostate cancer managed with neoadjuvant docetaxel and radical prostatectomy.Urol Oncol.2015;33(4):164.e19-164.e1.64E23.doi:10.1016/j.urolonc.2015.01.0
3.EAU 2023:LuTectomy:A Prospective Study of Dosimetry，Safety and Potential Benefit of Upfront 177Lu-PSMA-617 Radioligand Therapy Prior to Radical Prostatectomy in Men with High-Risk Localized Prostate Cancer
4.Devos G，Devlies W，De Meerleer G，et al.Neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy in high-risk prostate cancer.Nat Rev Urol.2021;18(12):739-762.doi:10.1038/s41585-021-00514-9
5.Seisen T，Abdollah F.Surgery-based multimodal management of high-risk prostate cancer patients:What is the functional price to pay for optimal disease control?Eur Urol.2017;71:337–9.
史本康教授
山东大学齐鲁医院泌尿外科主任，教授，主任医师，博士生导师
“泰山学者”特聘专家，山东省泌尿男生殖系疾病精准诊疗工程研究中心主任，山东省高等学校重点实验室-泌尿系精准诊疗实验室主任，山东大学泌尿外科研究中心主任，，山东省高端智库人才，济南市自主培养创新团队负责人。目前兼任国家卫健委微创与腔镜全国考评委员会泌尿科专业委员会副主席，中华医学会泌尿外科分会前列腺癌研究协作组副组长，中国医师协会男科和性医学分会副会长，中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会副主任委员，中国人体健康促进会泌尿肿瘤分会副主任委员，中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会副主任委员，中国初级卫生保健基金会泌尿外科专业委员会副主任委员，中国医师协会泌尿外科分会常委兼膀胱癌协作组副组长，山东省卫健委前列腺癌科技创新联盟理事长，山东省医师协会泌尿外科分会主任委员，山东省医学会泌尿外科分会主任委员等职务。
史本康教授的主要研究方向是泌尿系肿瘤和膀胱功能障碍性疾病，擅长泌尿男生殖系肿瘤、前列腺疾病、膀胱疾病及女性泌尿科疾病的诊治和微创、腔镜泌尿外科手术，如腹腔镜前列腺癌根治术、腹腔镜膀胱全切、腹腔镜肾部分切除术、腹腔镜肾癌根治术、腹腔镜肾上腺切除术以及TVT等。科研成果以第一位获山东省科技进步奖四项，荣获科技部恩德思医学科技奖内镜微创名医奖、全国优秀科技工作者、中国内镜与微创百位名医、中华医学会泌尿外科学分会感染与炎症领域“神农氏奖”、国之名医等称号。
累计承担国家自然科学基金面上项目七项，作为课题负责人和骨干成员承担国家重点研发计划两项。主编书籍《人工智能与泌尿系统疾病》《泌尿外科微创治疗》《输尿管钬激光碎石术》，任《Urology》、《international gynecourology》、《Urodynamics and Neurourology》等特约审稿人。研究团队对泌尿系肿瘤、膀胱功能障碍等泌尿系统疾病的理论与临床研究有着深入的探索，研究成果多次在专业顶级期刊Advanced Science、Mol Cancer、Advanced Science、Cancer Research等发表。
苟欣教授
主任医师，二级教授，博士生导师
重庆医科大学附属第一医院泌尿外科主任
中华医学会泌尿外科专委会常务委员
中国医师协会泌尿外科医师分会委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会常务委员
中华医学会泌尿外科专委会肿瘤学组秘书长
海峡两岸泌尿外科专委会副主委
中国抗癌协会男生殖肿瘤专委会常委
北京科创医学发展基金会泌尿疾病研究和治疗专业专委会副主任委员
重庆医学会泌尿外科专委会荣誉主任委员
京公网安备 11010502033352号