克晓燕教授：今年北京博仁医院成人淋巴瘤科共有4篇文章被EHA大会录取：DLBCL的基因图谱以及CAR-T细胞疗法的疗效观察被选为大会口头报告；中枢淋巴瘤的CAR-T细胞治疗、多发性骨髓瘤患者CAR-T细胞治疗序贯异基因移植、异体CAR-T细胞治疗的病例报道均作为壁报展示；另外还有一篇作为文章摘要被收录。这是国际同行对我们工作的肯定。

众所周知，淋巴瘤是一组异质性较强的疾病，而非一种单一疾病。在早期，淋巴瘤仅根据淋巴细胞大小、有/没有裂隙进行简单的分类；经过近二十年的进展，目前大B细胞淋巴瘤已有19种亚型。DLBCL的一些特殊类型也被区分出来，如原发中枢DLBCL、原发纵膈DLBCL以及EBV阳性DLBCL等等，这些不同的亚型其疾病发展、临床特征及对治疗的反应性都各不相同。例如：对于原发中枢DLBCL，使用标准剂量的R-CHOP方案很多患者可能会复发，最终致治疗失败；而原发纵膈DLBCL，文献报道 R-EPOCH方案可使患者获得较好的预后，对PD-1单抗的疗效也非常好。因此，在开始淋巴瘤的治疗之前，我们要清楚淋巴瘤的病理分型。

然而，在临床实践中，我们发现单纯的病理分型是不够的，比如弥漫大B细胞淋巴瘤-非特指型（DLBCL，NOS）除GCB、Non-GCB外还可以进一步分层，如：双打击以及双表达的DLBCL患者预后通常较差；而CD5阳性或CD79b阳性的DLBCL在临床疗效也较差。另外，临床实践发现，BCL-2高表达以及Ki-67%高表达的DLBCL在基因分型上常属于MCD亚型，这类DLBCL常伴有结外病变和中枢转移；单纯依据病理类型临床医生很可能无法判断出疾病的高侵袭性，而常规R-CHOP方案很可能会导致最终治疗失败。因此，单纯的病理免疫组化远不能满足临床和治疗需求。而新的基因分型能够帮助我们进一步实现精准医疗，使我们对疾病的侵袭程度及疾病走向有更深的认识，并有助于我们选择合适的靶向药物、确定合适的治疗模式（例如，选择高剂量化疗模式，亦或靶向治疗+细胞免疫治疗模式）。二代测序技术起到了导航仪样的作用，可协助我们更好指导患者进行治疗。

克晓燕教授：首先，目前国际上应用二代测序方法进行基因分型，已经有多项国际公认的研究成果，例如DLBCL按照基因表达确定的四分法，如MCD亚型、N1亚型预后最差；而EZB、BN2预后相对较好，现在还有五分法、七分法。但在我们研究的复发、难治105例病患中，仅约有一半患者能够对应到四分法中的单一亚型，更多患者基因突变涉及了不只一种亚型。因此，这种四分法的分型尚无法满足临床应用。其次，中国人的基因突变谱是否与国外一样也是我们需要关注的问题。再者，我们选取的病例均为复发难治DLBCL患者，而国际基因分类的研究多选用初诊病例。这也是区别于既往研究的一个特点——复发难治DLBCL的基因图谱究竟与初治DLBCL是否相同？基于这些问题，博仁医院设置了项目基金，免费为30例DLBCL进行二代测序，我们采用了一个包括339种基因的探针组合进行深度测序，得到了初步资料。随着二代测序的广泛应用，后续加上自费检查的患者资料，最终我们共获得105例DLBCL患者的二代测序结果。结果显示，约50%的患者具有TP53突变，提示TP53突变是这些患者治疗失败的最主要原因。另外，MYD88突变、CREBBP突变、PIM1、B2M突变等都是复发难治DLBCL中出现频率非常高的前几位基因突变，这也为我们的临床治疗提供了选择。

此外，既往研究认为病理分型中的GCB型DLBCL预后较好，但是其中的双打击DLBCL预后又非常差。基因测序结果显示，GCB型DLBCL更常见去甲基化、去乙酰化等相关的基因突变；而ABC亚型DLBCL则更常见MYD88、CD79b等基因突变（即MCD亚型）——这提示BTK抑制剂对ABC亚型更有效。因此，基因分型对临床治疗具有较好的指导意义。

克晓燕教授：在这项研究中，我们发现复发难治DLBCL患者平均具有7个基因突变，而很多初治DLBCL则没有携带突变。另外，很多患者的发病常常涉及多种信号通路，单独应用一种靶向药物很容易导致治疗失败，因此还需要采取综合治疗。不同的基因突变类型对于CAR-T治疗的疗效目前尚不可知，国际上也鲜有报道。我们纳入的患者均为已经过多线治疗失败的晚期患者，最后采用了CAR-T细胞免疫治疗。

初步结果显示，虽然TP53基于突变常常对化学治疗耐药，但是CAR-T细胞疗法能够一定程度上克服TP53的不良预后。诸如TP53突变、双打击等预后较差的DLBCL类型，CAR-T细胞疗法虽然治疗效果略差，但是已经较既往的化学治疗取得更好的效果，患者也因此有更高的治愈机会。

另外，根据不同基因亚型，我们可以采取更加有针对性的药物。基础研究发现，DLBCL中存在一种超级增强子：即几种基因突变共同影响了下游的转录基因，进而导致了后续肿瘤的发生。因此，靶向共同作用的基因有可能成为未来的治疗靶点。我们的测序结果中，很多基因突变之间也存在协同作用和关联性，这也是我们未来希望研究的课题。尤其当我们应用了针对某种基因的药物后，虽然患者获得了短暂缓解，但后续疾病仍然发生了进展。这种情况，除了肿瘤细胞的耐药之外，还可能与基因突变涉及的多条信号通路、以及不同基因的联合作用有关。因此，如何设计联合用药，以获得最佳的治疗效果是未来研究的主题。

克晓燕教授：前面提到:目前国际上DLBCL的基因分型来源于初治DLBCL患者的研究，这种针对初治DLBCL患者的四分法分子分型并不适用于所有患者，在我们研究的复发、难治队列中仅有一半左右的患者能够对应到四分法中的单一亚型，更多患者涉及了不止一种亚型，因此我们尝试寻找针对RR-DLBCL临床更适用的基因分型。

通过生信聚类分析，我们将这些复发难治患者也分为了四种分子亚型，我们队列中的所有患者都能够对应到四种亚型之一。当然这种分型方法仍然相对粗略，除了既往报道的MCD亚型和N1亚型，这一分型还包括了TP53、JAK或SOX突变的亚型。这一分型方法是否准确、能否指导后续用药等，还需要临床实践的进一步检验。我们目前的队列属于单中心队列，后续还需要多中心的扩大研究。以及在临床实践中，我们需要继续观察该分子分型能否指导DLBCL的治疗药物或治疗模式的选择。