近年来，肿瘤的免疫治疗备受瞩目。由于肿瘤免疫原性较强，黑色素瘤成为肿瘤免疫治疗领域的最佳研究对象，并取得多项突破性进展，有效地延长了晚期黑色素瘤患者的生存期。然而，免疫治疗带来的毒性反应也较其他治疗手段明显。这些毒性反应表现多样，涉及皮肤、呼吸、消化道、内分泌、神经系统等多个器官脏器，对肿瘤医师提出了严峻挑战。本次ESMO年会的热点论坛就“肿瘤医师是否能够处理免疫治疗毒性？”这一话题展开了热烈辩论。

　　正方：Garoline Robert，MD，PhD（法国）

　　观点：肿瘤医师可以处理免疫治疗毒性

　　Robert博士认为，“肿瘤医师无法处理免疫治疗毒性”这一观点存在三大误区：①认为肿瘤医师难以诊断免疫治疗相关的不良事件（immune-related adverse events，irAEs）；②认为肿瘤医师无能力治疗这些不良事件；③认为各专科医生应该独立处理各相应器官系统所出现的不良事件。

　　Robert博士针对以上误区一一进行了剖析多项临床试验数据显示，用于治疗转移性黑色素瘤的抗CTLA-4抗体ipilimumab，抗PD-1抗体nivolumab、pembrolizumab，及联合使用ipilimumab和nivolumab均存在高频率irAEs。然而这些不良事件的诊断并不困难，比如皮肤、消化道、内分泌、呼吸、神经系统等不良反应均有较明显的临床表现，并可以通过相关的临床化验及影像学检查以辅助诊断。只要肿瘤医师在治疗过程中，用心观察、倾听，注意细节变化，主动思考分析，就能及时发现并明确诊断。而且，目前已陆续出台针对各项irAEs的诊疗指南，包括如何对症治疗、如何使用激素应对免疫毒性反应等。肿瘤医师可以通过学习指南和实践操作积极应对，并在处理过程中警惕新发不良事件的产生，做好“风险管理”，及时掌握信息，评估相关危险因素，及时告知患者及家属，并通告整个医疗护理团队。全部过程中，最关键的步骤在于肿瘤医师应掌握如何评估irAEs的严重程度，在出现严重irAEs时，如伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹（DRESS）、Stevens-Johnson 综合征（SJS）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）等，应及时转诊，让患者得到相关专科科室的协同治疗。

　　Robert博士最后总结道：

　　“总之，原则上，一位肿瘤医师不应该开具自己无法处理潜在毒性的药物，各学科医师应该通力合作，从全局出发考虑患者情况，而不仅局限于各自学科范畴内的器官疾病。”

　　反方：JamesLarkin，FRCP，PhD（英国）

　　观点：肿瘤医师无法处理免疫治疗毒性

　　Larkin博士指出免疫治疗前景光明，在不久的未来有望获准于非小细胞肺癌、前列腺癌等多个其他肿瘤领域运用。这样一来，目前看似较为稀少的irAEs将不再罕见，更多的患者将面临多器官系统的免疫毒性反应。对此，肿瘤科医师不应再强调通过自身能力来处理irAEs，应该从治疗之初便建立起综合诊疗团队，通过随时、及时的讨论研究，为患者提供高效而安全的治疗和护理。

　　Larkin博士分析了肿瘤科医师需要团队成员帮助的情况：①难以诊断时，一些内分泌系统毒性反应较难诊断，特别是区分垂体、甲状腺、肾上腺出现的不良反应，一些罕见的神经源性不良反应诊断也相对困难；（2）难以治疗时，内分泌的替代治疗具有挑战性，二线免疫抑制剂的使用，如在肝炎中使用麦考酚酯（mycophenolate）；③患者需要长期住院，并需综合治疗护理时，irAEs中涉及肺炎、结肠炎、神经系统等问题时，患者多需长期住院治疗，此时经验丰富、技术过硬的多学科团队就显得尤为重要。

　　Larkin博士进一步描绘了自己心中的“梦之队”，这个团队应该由来自皮肤科、内分泌科、消化道科、神经科、胸科、血液科的医师组成，而领导和组织整个团队的“明星队员”应该是主管肿瘤患者的肿瘤科医师。肿瘤科医师通过组织协调，引导团队各成员各抒己见、互相激发思考，共同挖掘免疫毒性事件根源，及时有效开展联合治疗，并与基础实验室合作，加深对于irAEs机理的研究与探讨。

　　Larkin博士最后总结道：

　　“肿瘤科医师或许可以应对免疫治疗所带来的毒性反应。但是我认为，随着免疫治疗的推广，我们应该从现在就开始建立多学科团队合作模式，这样能够更加科学化地认识和处理免疫治疗毒性反应，最关键地是能够为患者提供更优质与安全的治疗和护理。而且，这些药物往往可以延长患者的生存期，我们更应该提前做好远期不良事件的监测和应对处理方案。所以，肿瘤医师不应该单独来处理免疫毒性反应。”