胃癌术后放疗的思考

　　Considerations of Postoperative Radiotherapy in Gastric Cancer Patients

　　蔡勇 北京大学肿瘤医院

　　胃癌是世界上的高发消化道肿瘤之一，在我国，胃癌居肿瘤发病谱第二位，肿瘤死因谱第三位。传统的治疗包括手术切除+D2淋巴结清扫同时行化疗，但治疗效果仍然欠佳，患者不良反应多，对术后的生活质量影响大。

　　胃癌术后局部区域复发模式

　　根治性手术 ( R０切除 ) 是胃癌的唯一治愈手段，但临床上仅有部分患者可行 R 0 切除，且术后５年生存率仍较低。术后局部或者区域复发及远处转移是影响其预后主要原因。近年来，多个中心的大样本数据显示：胃癌术后患者局部区域复发模式包括单发、多发，其中单一复发的发生率较高；而复发部位包括残胃、残端、区域淋巴结；转移模式包括腹膜转移、血行转移和淋巴转移。

　　美国主持的INT-0116临床试验结果显示：胃癌肿瘤联合放化疗与单纯手术组相比，其中位复发时间明显缩短（分别19个月和30个月），而局部复发率亦明显降低（分别29%与19%）。同时，国内外的多个其他中心的结果均显示：胃癌术后患者局部复发是其预后不良的主要因素，放射治疗、放疗联合化疗均能够改善肿瘤患者的局控率和长期生存率。对存在高危因素的胃癌患者，临床上给予放射治疗或联合化疗的治疗越来越多，胃癌的术后辅助放化疗日益受到肯定。

　　D2术式的比较和差异

　　在第七版胃癌TNM分期中，要求切除淋巴结数≥16个，≥16个转移淋巴结者归为N3b，不足16个淋巴结会出现分期低估，切除淋巴结数越多DFS越长，＞40个有更好的生存。多个中心数据提示：D2淋巴结的清扫数量、质量与胃癌的预后有相关性，但不同医疗机构技术水平的不同，会导致D2淋巴结清扫的效果差异。2009年在Annals of Surgerical Oncology上有文章提出：D2术后阳性N ratio是独立预后因素，较N分期能够更好地预测预后，能预防由于淋巴结切除不足而引起的分期偏移。

　　术后放化疗的耐受性

　　在INT-0116临床试验中，35%的治疗计划与最初的方案有偏离， 偏离可能增加了治疗毒性反应，且采用前后对穿的大野技术，41%的患者出现3~4 级毒性反应，17%没能完成放疗计划。由于术后放化疗的毒性反应、个体的耐受性不同，会引起治疗方案的修改甚至终止，许多中心（如意大利 Gastrointestinal Group、Walter Reed试验）在这一方面积累了长足的经验（图1）。因此，监测术后患者放化疗反应、借鉴其他中心的治疗经验可合理地进一步放化疗。

　　图1. Walter Reed试验中放疗剂量与晚期反应

　　术后放化疗的疗效

　　胃癌术后化疗同步放疗可延长患者的复发周期、生存周期，其效果在临床上得到肯定与应用。但是，目前胃癌的分期、病理类型、淋巴结阳性率，与术后放疗的关系仍不明确，以ARTIST trial 、INT-0116为代表的临床实验结果提示：在分期高、淋巴结阳性、肠型可考虑术后放化疗。因而胃癌术后放疗指征有待进更多的临床研究的进一步验证。