首都医科大学附属朝阳医院陈文明教授访谈

　　国际骨髓瘤工作组会议总结

　　6月9~10日，在欧洲血液血协会（The European Hematology Association， EHA）年会召开前夕，首都医科大学附属朝阳医院陈文明教授作为国内唯一受邀的专家参加了国际骨髓瘤工作组（IMWG）的会议。会上，专家组对多发性骨髓瘤诊断指南、危险分层指南，以及即将公布的分期指南进行了解读和与讨论。

　　在诊断指南方面，从最早2001年发布的诊断标准以来，直至2014年才有了以下几个方面的更新：①对免疫球蛋白IgG、IgI和轻链的标准做了修改；②肾脏损害的诊断标准的修改，之前关于肾脏损害诊断不十分明确，主要包括肌酐达到2 mg/dL或173 μmol），然而部分骨髓瘤患者虽然肌酐并不高，但有可能已经出现肾功能不全。因此不仅要考虑肌酐的改变，还应考虑内生肌酐清除率，继而才有了以内生肌酐清除率40 ml/min作为标准来诊断多发性骨髓瘤的肾脏损害；③关于骨病的诊断问题，骨病的检测手段已从X平片发展到CT以及PET-CT，以及目前应用更普遍的MRI，只要上述任何检测发现了骨损伤，都应该考虑为有症状性的骨髓瘤，其意义是筛选出需要早期治疗的患者；④确定了高危的无症状骨髓瘤的诊断标准，包括浆细胞超过60%、游离轻链比值超过100、X平片阴性但是MRI阳性的早期骨病变，这部分患者在2年内进展为症状性骨髓瘤的概率非常高，因此将符合情况者划分为症状性骨髓瘤，应进行干预治疗。

　　在危险分层指南方面，目前对多发性骨髓瘤并无统一标准，主要使用美国分层标准和欧洲分层标准。IMWG于2014年公布了一个经专家组讨论制定的新的分层标准，本次工作组会议对其又进行了详细解读，并达成了共识。

　　在分期指南方面，有关骨髓瘤的分期最早始于1975年，直至2003年提出并于2005年发表了新的分期系统，但是上述分期系统均是基于老药的时代。由于新药时代已经来临，老的分期系统已不适用，因此IMWG即将公布分期指南。

　　最后，在治疗方面，主要包括治疗理念的转变以及新的治疗方法的应用。以前关于骨髓瘤的理念是只诊断不治疗。随着科学进展及新药时代的到来，骨髓瘤治疗效果越来越好，残留病越来越少，肿瘤治疗理念也在产生相应改变。因此应积极将早期高危的症状性患者纳入治疗。

　　本次IMWG会议除了以上几方面达成了专家共识，还探讨了骨髓瘤新的发病机制、耐药的机制及微小残留病的检测等内容。

　　EHA2015多发性骨髓瘤的药物治疗研究成果

　　今年EHA在多发性骨髓瘤的药物治疗研究方面也有鼓舞人心的结果。传统的药物包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂两大类。由于第一代药物上市已经长达十余年，很多患者出现了耐药甚至双耐药。本次会议重点讨论了这些双耐药患者的治疗，以及在新药时代如何应用新药尤其是单克隆抗体进行治疗。会议更新的一个重要内容是针对组蛋白去乙酰化抑制剂，今年进一步在早期结果的基础上公布了长期随访的相关数据，即通过不同分层的情况下，发现帕比司他联合硼替佐米或来那度胺对于硼替佐米或来那度胺治疗后复发的患者具有非常好的疗效。另外，也有硼替佐米、来那度胺联合抗CD38、抗CS-1等单克隆抗体的最新的临床研究结果。除了针对难治复发患者以外，还有来那度胺联合地塞米松以及MPT（马法兰联合强的松与沙利度胺）的对新诊断患者也得到了非常好的结果。

　　欧洲多发性骨髓瘤诊疗指南将进行更新

　　本届EHA年会上，欧洲多发性骨髓瘤诊疗指南将进行更新。目前存在众多多发性骨髓瘤临床诊疗指南，如美国NCCN指南、欧洲指南，国际上还有IMWG指南。由于各个地区本身存在的差异，这几个指南不尽相同，IMWG涵盖的面比较广，几乎涵盖了全球各个国家比较先进的治疗理念。其中欧洲指南于2013年发表，至今已有两年时间，由于在这两年中有很多包括诊断的、分期的、治疗的进展，因此需要实时更新，更新内容主要针对骨髓瘤诊断标准、临床分期、危险分层，以及新药的应用，特别是新诊断患者的药物治疗，其对于难治复发骨髓瘤的治疗方面已经接近IMWG指南。

　　目前，对于多发性骨髓瘤（MM）的强化和维持治疗是否真正获益仍不是很清楚。所以在ESMO的指南中并不强烈推荐强化和维持治疗。您怎样评价强化和维持治疗？

　　巩固治疗和维持治疗的重要性

　　这次IMWG的会议还对骨髓瘤的巩固和维持治疗的问题进行了讨论并形成了共识。讨论认为巩固治疗是有必要的，已有很多临床研究比较了患者移植和仅化疗的反应，发现移植后疗效明显优于普通化疗，提示我们巩固治疗可以使患者获益，特别是对于治疗后没有得到完全缓解即残留病变检测阳性的患者，应建议其进行治疗。维持治疗方面，由于到目前为止并没有有维持治疗适应症的药物，而目前相关的临床研究都是基于前期治疗的后续研究，因此还没有统一定论。但是从目前在硼替佐米和来那度胺中已经得出了结论来看，维持治疗不仅能够延长无进展生存期（PFS），还能延长总生存期（OS）。因此，这次会议形成的共识是维持治疗在使用包括沙利度胺、来那度胺、硼替佐米在内的新药时是获益的，而没有这些新药的维持治疗则无法获益。

　　如何选择高危骨髓瘤患者进行早期治疗

　　随着治疗理念的变化，从只诊断不治疗，进展为将高危的患者识别出来积极进行早期治疗。现在症状型骨髓瘤的诊断标准是不同的，例如，美国的标准是免疫球蛋白、骨髓浆细胞比例以及游离轻链比例这三个指标作为诊断高危的标准。但是欧洲的标准主要以免疫球蛋白的量，以及是否存在正常免疫球蛋白的减少为标准。IMWG这次对其进行了新的定义，定义为骨髓浆细胞超过60%，或是核磁发现有骨病变，或者是游离轻链的比值超过100。这部分患者将来进展为症状型骨髓瘤的几率很高，这种新的定义可以把真正高危的患者找出来进行治疗。

　　但是关于细胞遗传学遗传这种高危人群的筛选还没有得到广泛认可，比如p53缺失，这些患者尽管存在高危，但并不是需要治疗的标准。

　　最后，陈教授表达了对肿瘤瞭望创刊一周年的祝贺，并期望肿瘤瞭望继续为临床大夫提供更多的国际及国内的治疗相关信息，为临床工作提供更好的参考。